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ACIDENTE COM THERAC-25


Therac-25 era uma máquina de radioterapia controlada por computador, muito moderna para sua época, por permitir a utilização do mesmo equipamento para a aplicação de diversas doses de radiação nos pacientes. Houve uma série de pelo menos 6 acidentes entre 1985 e 1987, nos quais os pacientes receberam overdose de radiação. Pelo menos cinco mortes aconteceram devido aos acidentes, causados por erros no software que controlava a máquina. Este acidente mostrou o perigo que reside em softwares que controlam operações de segurança.
A máquina trabalhava com dois modos de tratamento:
·         Terapia de feixe de elétrons direto, que aplicava desde baixas energias (5 MeV) até energias altas, por exemplo 25 MeV, durante um curto período de tempo;
·         Terapia com Raios X, que usava o feixe de elétrons de 25 MeV passando por um alvo de tungstênio que o convertia em Raios X.
Quando operava no modo de Feixe de Elétrons direto, um raio de elétrons de baixa intensidade era emitido diretamente da máquina, e então era espalhado para uma concentração segura usando magnetos. Quando operava em modo de Raios X, a máquina havia sido desenhada para rotacionar três componentes no caminho do feixe de alta intensidade emitido, para moderar sua força e modelar seu formato: um target que convertia o feixe de elétrons em Raios X, um filtro, que modelava estes raios e uma câmara de íons, que media a intensidade dos raios.

Os acidentes aconteciam quando o feixe de alta intensidade era ativado sem o target ter sido rotacionado para seu lugar; o software da maquina não detectava que isto havia acontecido e não podia detectar que o paciente estava recebendo uma dose letal de radiação, ou evitar que isso ocorresse. O feixe de alta intensidade atingindo diretamente os pacientes causava a sensação de um forte choque elétrico e a ocorrência de queimaduras. Em alguns casos, os pacientes morreram pouco depois devido a exposição excessiva à radiação.

Ana Cristina dos Santos Ramos - Farmácia 1° semestre - 28/09/2017

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